Abstract
Introduktion
Der anvendes en række strategier til at understøtte implementering af retningslinjer og praksisudvikling inden for sundhedsvæsenet, som eksempelvis bestemmelser, finansielle incitamenter og informationsformidling. I modsætning hertil er der facilitering, som er en mere aktiv og i stigende grad udbredt strategi. Facilitering er en multifacetteret intervention, hvor en ekstern person (oftest med en sundhedsfaglig baggrund) besøger praksis eller teamet og støtter dem gennem en udviklingsproces.
Faciliteringsfeltet er komplekst, og der lader til at mangle konceptuel klarhed. Der er ingen klar og konsistent definition af facilitering, og der er markante variationer i indholdet mellem forskellige facilitatorinterventioner. Facilitatorer beskrives at have mange forskellige roller og mangeartede aktiviteter er beskrevet både inden for enkelte interventioner og på tværs af interventioner. Desuden fremhæves det som afgørende at tilgangen skræddersyes til den enkelte praksis eller team. For at bidrage til et mere nuanceret billede af hvad der kan være under faciliteringsetiketten var ideen med denne afhandling at undersøge en dansk facilitatorintervention i almen praksis fra forskellige perspektiver. Dette blev gjort via følgende tre forskningsspørgsmål:
1. Hvordan udmøntes facilitering i facilitatorbesøgene?
2. Hvordan påvirkes de besøgte praksis og hvordan vurderer de facilitatorbesøgene?
3. Hvad er effekten af denne danske facilitatorintervention i almen praksis?
Materiale og metode
Facilitatorinterventionen blev udført i Region Hovedstaden og havde til formål at understøtte implementeringen af forløbsprogrammer for type-2-diabetes og kronisk obstruktiv lungesygdom i almen praksis. Fjorten praktiserende læger var ansat som facilitatorer på konsulent basis og alle praksis i regionen blev tilbudt tre facilitatorbesøg af en times varighed. De tre forskningsspørgsmål blev undersøgt via to kvalitative studier og et randomiseret kontrolleret forsøg. Datakilderne til de kvalitative studier var observationer af 30 facilitatorbesøg i 13 forskellige praksislokationer (i alt 18 praksis, da nogle samarbejdspraksis havde fælles besøg), fokusgrupper med facilitatorerne og interview med facilitatorer, de besøgte praksis, projektudviklerne og projektledelsen. De kvalitative studier tog udgangspunkt i en hermeneutisk tilgang og er analyseret via en tematisk analyse. I det randomiserede kontrolleret forsøg blev 189
praksis inkluderet. Heraf blev 96 praksis allokeret til interventionsgruppen og 93 til kontrolgruppen, som efter forsøgets afslutning også modtog facilitatorbesøg. Data var baseret på registre og spørgeskemaer til praksis.
Fund
Facilitering blev i denne intervention primært udmøntet i form af fire facilitatorroller: underviseren, superbrugeren, kollegaen og projektlederen. Dette fremgik ved at facilitatorerne videregav faktuel viden enten via præsentationer eller via mere aktivt deltagelse ved klinikkens computer, videregav erfaringsbaseret viden samt søgte at sikre at opgaver blev defineret, uddelegeret og udført. Facilitatorerne udmøntede generelt ikke en også tiltænkt coaching-baseret facilitatorrolle, hvor de under besøgene understøttede interne diskussioner og refleksioner over den besøgte praksis’ organisering og implementering. Studiet identificerede desuden både praksis- og faciliatorafhængige variationer mellem besøgene samt at faciliteringsprocessen var kendetegnet ved både at have praksis- og facilitatorstyrede elementer. De besøgte praksis oplevede generelt at besøgene gav dem øget viden, opmærksomhed og nye kompetencer, samt ændrede deres oplevelse af brugbarheden og håndterbarheden af de områder der skulle ændres. Ud over at de besøgte praksis blev påvirket af besøgenes indhold, virkede det ligeså vigtig at besøgene bidrog med at være en anledning til at fokusere på de valgte emner, at de gav beskyttet tid, sikrede definering og uddelegering af opgaver, samt at de tilbagevendende besøg gav en oplevelse af have en deadline. Interventionens design, kontekst og det at facilitatorerne var kolleger tydede på at have påvirket både måden hvorpå faciliteringen blev udmøntet, og hvordan besøgene påvirkede de besøgte praksis samt disses vurdering heraf.
Det randomiserede kontrollerede forsøg viste blandede resultater. Der var ingen forskel mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen ved det primære effektmål (årskontroller), men der var signifikante forskelle ved nogle af de sekundære effektmål (diagnosekodning og stratificering). Der skete desuden stigninger fra baseline til opfølgningstidspunktet for begge grupper ved de fleste effektmål. Interventionen virkede således kun til i begrænset omgang at medføre yderligere ændringer i indsatsen for patienter med kronisk sygdom i den givne kontekst.
Konklusion
Afhandlingen viser at facilitering er et komplekst fænomen både på et konceptuelt plan, i praksis og som forskningsobjekt. Det er et multifacetteret koncept med begrænset konceptuel klarhed og heterogenitet på tværs af interventioner. Facilitering udmøntes som en vifte af roller, og nogle facilitatorroller vil sandsynligt oftere blive udmøntet end andre afhængigt af interventions design og kontekst og facilitatorernes professionelle baggrund. Facilitering påvirker desuden forandringsprocesser i praksis på en række forskellige måder, hvor noget hænger sammen med den facilitering der sker på selve facilitatorbesøget (eksempelvis øget viden og motivation) og andet hænger sammen med at afholdelsen af besøgene giver praksis en anledning til at igangsætte ændringer, beskyttet tid og øget fokus. Kontekstuelle betingelser tyder generelt på at have indvirkning på facilitering ved både udmøntningen, praksis’ oplevelser, processen og udbyttet. Afhandlingen viser desuden, at der er behov for diskussion og afklaring af faciliteringskonceptets indhold, at der er metodemæssige udfordringer i hvordan facilitatorinterventioner kan studieres samt at der er begrænsninger i overførbarheden mellem forskellige kontekster. Især sidstnævnte begrænser anvendeligheden af systematisk reviews og især metaanalyser inden for facilitering. Dette er forhold som både forskere og de der anvender facilitatorinterventioner som metode til implementering og praksisudvikling bør forholde sig til.
Der anvendes en række strategier til at understøtte implementering af retningslinjer og praksisudvikling inden for sundhedsvæsenet, som eksempelvis bestemmelser, finansielle incitamenter og informationsformidling. I modsætning hertil er der facilitering, som er en mere aktiv og i stigende grad udbredt strategi. Facilitering er en multifacetteret intervention, hvor en ekstern person (oftest med en sundhedsfaglig baggrund) besøger praksis eller teamet og støtter dem gennem en udviklingsproces.
Faciliteringsfeltet er komplekst, og der lader til at mangle konceptuel klarhed. Der er ingen klar og konsistent definition af facilitering, og der er markante variationer i indholdet mellem forskellige facilitatorinterventioner. Facilitatorer beskrives at have mange forskellige roller og mangeartede aktiviteter er beskrevet både inden for enkelte interventioner og på tværs af interventioner. Desuden fremhæves det som afgørende at tilgangen skræddersyes til den enkelte praksis eller team. For at bidrage til et mere nuanceret billede af hvad der kan være under faciliteringsetiketten var ideen med denne afhandling at undersøge en dansk facilitatorintervention i almen praksis fra forskellige perspektiver. Dette blev gjort via følgende tre forskningsspørgsmål:
1. Hvordan udmøntes facilitering i facilitatorbesøgene?
2. Hvordan påvirkes de besøgte praksis og hvordan vurderer de facilitatorbesøgene?
3. Hvad er effekten af denne danske facilitatorintervention i almen praksis?
Materiale og metode
Facilitatorinterventionen blev udført i Region Hovedstaden og havde til formål at understøtte implementeringen af forløbsprogrammer for type-2-diabetes og kronisk obstruktiv lungesygdom i almen praksis. Fjorten praktiserende læger var ansat som facilitatorer på konsulent basis og alle praksis i regionen blev tilbudt tre facilitatorbesøg af en times varighed. De tre forskningsspørgsmål blev undersøgt via to kvalitative studier og et randomiseret kontrolleret forsøg. Datakilderne til de kvalitative studier var observationer af 30 facilitatorbesøg i 13 forskellige praksislokationer (i alt 18 praksis, da nogle samarbejdspraksis havde fælles besøg), fokusgrupper med facilitatorerne og interview med facilitatorer, de besøgte praksis, projektudviklerne og projektledelsen. De kvalitative studier tog udgangspunkt i en hermeneutisk tilgang og er analyseret via en tematisk analyse. I det randomiserede kontrolleret forsøg blev 189
praksis inkluderet. Heraf blev 96 praksis allokeret til interventionsgruppen og 93 til kontrolgruppen, som efter forsøgets afslutning også modtog facilitatorbesøg. Data var baseret på registre og spørgeskemaer til praksis.
Fund
Facilitering blev i denne intervention primært udmøntet i form af fire facilitatorroller: underviseren, superbrugeren, kollegaen og projektlederen. Dette fremgik ved at facilitatorerne videregav faktuel viden enten via præsentationer eller via mere aktivt deltagelse ved klinikkens computer, videregav erfaringsbaseret viden samt søgte at sikre at opgaver blev defineret, uddelegeret og udført. Facilitatorerne udmøntede generelt ikke en også tiltænkt coaching-baseret facilitatorrolle, hvor de under besøgene understøttede interne diskussioner og refleksioner over den besøgte praksis’ organisering og implementering. Studiet identificerede desuden både praksis- og faciliatorafhængige variationer mellem besøgene samt at faciliteringsprocessen var kendetegnet ved både at have praksis- og facilitatorstyrede elementer. De besøgte praksis oplevede generelt at besøgene gav dem øget viden, opmærksomhed og nye kompetencer, samt ændrede deres oplevelse af brugbarheden og håndterbarheden af de områder der skulle ændres. Ud over at de besøgte praksis blev påvirket af besøgenes indhold, virkede det ligeså vigtig at besøgene bidrog med at være en anledning til at fokusere på de valgte emner, at de gav beskyttet tid, sikrede definering og uddelegering af opgaver, samt at de tilbagevendende besøg gav en oplevelse af have en deadline. Interventionens design, kontekst og det at facilitatorerne var kolleger tydede på at have påvirket både måden hvorpå faciliteringen blev udmøntet, og hvordan besøgene påvirkede de besøgte praksis samt disses vurdering heraf.
Det randomiserede kontrollerede forsøg viste blandede resultater. Der var ingen forskel mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen ved det primære effektmål (årskontroller), men der var signifikante forskelle ved nogle af de sekundære effektmål (diagnosekodning og stratificering). Der skete desuden stigninger fra baseline til opfølgningstidspunktet for begge grupper ved de fleste effektmål. Interventionen virkede således kun til i begrænset omgang at medføre yderligere ændringer i indsatsen for patienter med kronisk sygdom i den givne kontekst.
Konklusion
Afhandlingen viser at facilitering er et komplekst fænomen både på et konceptuelt plan, i praksis og som forskningsobjekt. Det er et multifacetteret koncept med begrænset konceptuel klarhed og heterogenitet på tværs af interventioner. Facilitering udmøntes som en vifte af roller, og nogle facilitatorroller vil sandsynligt oftere blive udmøntet end andre afhængigt af interventions design og kontekst og facilitatorernes professionelle baggrund. Facilitering påvirker desuden forandringsprocesser i praksis på en række forskellige måder, hvor noget hænger sammen med den facilitering der sker på selve facilitatorbesøget (eksempelvis øget viden og motivation) og andet hænger sammen med at afholdelsen af besøgene giver praksis en anledning til at igangsætte ændringer, beskyttet tid og øget fokus. Kontekstuelle betingelser tyder generelt på at have indvirkning på facilitering ved både udmøntningen, praksis’ oplevelser, processen og udbyttet. Afhandlingen viser desuden, at der er behov for diskussion og afklaring af faciliteringskonceptets indhold, at der er metodemæssige udfordringer i hvordan facilitatorinterventioner kan studieres samt at der er begrænsninger i overførbarheden mellem forskellige kontekster. Især sidstnævnte begrænser anvendeligheden af systematisk reviews og især metaanalyser inden for facilitering. Dette er forhold som både forskere og de der anvender facilitatorinterventioner som metode til implementering og praksisudvikling bør forholde sig til.
| Original language | English |
|---|
| Publication status | Published - 2016 |
|---|